发疹性传染病与药疹的诊断、鉴别诊断与治疗

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发疹性传染病因被细菌或病毒感染，急性发病，全身皮疹，伴有各系统症状。

患者肯定有用药治疗史，药疹的皮疹与发疹性传染病极其相似，须要进行会诊，共同探讨，进一步确诊。

而药物不良反应(adverse drug reaction)全身广泛性发疹(药疹，drugs rash)发病也较急，它可以模拟各种发疹性传染病的皮疹，也可以伴有全身症状。

所以发疹性传染病与药疹须要进行鉴别。

1.发疹性传染病的简介

1.1麻疹(measles)

由副粘液病毒(paramyx-oviru8)感染引起。

好发于8个月～7岁的儿童，近年来成人麻疹发病率明显增加。

潜伏期为7～14 d，传播期为出疹前2～4 d至出疹后2～5 d。

患者有高热、上呼吸道感染、流涕、咳嗽、结膜炎。

皮疹先发于耳周、面部、颈部，然后播散到躯干和四肢。

皮疹为散在，红色斑疹，也可以互相融合。

严重者可有瘀斑。

浅表淋巴结肿大，皮疹于出现上感症状后3～5 d出疹，持续4-7 d退疹，具有特征性的体征为Koplik斑，它有确诊意义。

一般多发于春季。

实验室检查：

中性粒细胞减少，从血或咽拭子分泌物中可以分离出病毒。

1.2风疹(mbeua)

本病又名德国麻疹(German measles)，由披膜病毒(togavirus)感染引起，潜伏期为14～21 d，传播期从发疹前直至皮疹消退。

患者有发热、不适、头痛、鼻炎等症状。

皮疹从面部、颈部逐渐蔓延到躯干、四肢。

皮疹为细小红色斑疹，比麻疹的皮疹要小一些，也可逐渐融合，而呈猩红热样，发疹第2天皮疹即变小，发疹奇痒无比。

发热后1～2 d发疹，持续1～3 d退疹，伴有耳后和枕后淋巴结肿大。

特征性体征为软腭和腭垂处有针头大红斑或瘀点，称为Forscheimer征。

如果妊娠妇女传染上风疹会传给胎儿而发生先天性风疹综合征。

本病好发于春季。

实验室检查：

白细胞计数正常或稍降低，血或咽拭子分泌物中可分离出披膜病毒。

1.3幼儿急疹(exanthema subitum)

本病又名假性风疹(pseudorubella)。

它是由人类疱疹病毒6型(HHV-6)感染引起，潜伏期为5～15 d，主要侵犯婴儿和学龄前(6个月～3岁)儿童。

发病时有高热(39～40.5℃)，可伴有抽搐，持续3-5 d，白细胞减少，淋巴细胞相对增高。

颈部、耳后淋巴结肿大，体温降至正常，突发全身皮疹，为弥漫性斑疹，好发于胸部和腹部，皮疹密集，而面部和四肢皮疹较稀疏。

皮疹持续1-2 d，即消退。

部分幼儿急疹亦可由HHV一7引起。

本病的最大特点是先发热，退热后出皮疹，退疹后，患者自愈。

1.4传染性红斑(erythema infeetiosum)

本病又名第5病(fifth disease)。

本病由细小病毒B19(parvovirus B19)感染引起，潜伏期为5～15 d，为地区性小流行。

患者有低热，偶有关节炎。

皮疹好发于二面颊部，蔓延到前臂、腿和躯干，皮疹呈网状斑疹，面颊部红斑疹尤似苹果颊，也称耳光颊。

二前臂皮疹为密集性网状红斑，呈花边状，轻度淋巴细胞增高，嗜酸性粒细胞升高。

一般病情较轻。

1.5水痘(varicella) 

水痘由水痘-带状疱疹病毒(varicella-zoster virus，VZV)感染引起，潜伏期为14～21 d，从症状出现到大量水疱结痂均有传播性。

本病好发于1～4岁儿童，近10余年也常发生于10～20岁的成年人。

它和麻疹一样，随着人口流动的增加，大批农村打工者来到城市，他们在农村时很少发生麻疹、水痘，属免疫薄弱地区人群和免疫空白地区人群。

与儿童相比，成人麻疹、水痘患者的病情更重，病程更长。

患者有中度发热(38℃)、头痛、不适症状，偶有咽痛，皮疹先发于头皮、耳后、颈部，蔓延到躯干和四肢近端。

皮损为散在丘疱疹，水疱周围有红晕，呈亮晶晶的小水疱，中央有脐状凹陷，皮损为先后分批发疹，先为丘疹，后为病毒性水疱，最后为结痂。

因为旧、中、新皮疹同时存在，呈“老少三代”皮疹特点，有时口腔黏膜也可发生病毒性疱疹，上感症状出现后1～2 d即发生水疱，持续10～14 d。

疱液中可以分离VZV，此病毒潜伏在脊索感觉神经根处，成年后再发病即为带状疱疹。

本病最大特点为有脐凹状小水疱。

1.6猩红热(scarlet fever) 

本病由B溶血性链球菌(B hemolytic streptococci)感染引起，潜伏期为3-5 d，在症状开始前24h到2～3周均有传播性，患者有咽痛、高热、头痛、呕吐等症状。

皮疹先发于面部、胸部、腋部，再蔓延到四肢。

皮疹为红色一猩红色，呈大片状潮红，压之可退色，称为Chuhz-Charhon退色反应。

颈部淋巴结肿大，其特征性体征为口周苍白圈和草莓舌。

感染2 d后，全身发疹，经4～10d皮损消退，呈现薄片状大量脱屑。

中性粒细胞增加，咽拭子培养为B溶血性链球菌。

抗链“O”滴度升高。

1.7手足口病(hand-foot-mouth disease) 

本病以柯萨奇病毒A-16(Coxsackie virus A-16)感染引起为主，也可由柯萨奇病毒A一5、9、10感染引进，偶而由柯萨奇病毒A-4、7感染引起，也可由柯萨奇病毒B3感染引起。

近年来也有埃可病毒9、11型或肠道病毒7l型取代柯萨奇病毒而引起感染。

本病为地区小流行，潜伏期为3-5 d，发疹前1～2 d及发疹后有传播性。

患者可有发热、头痛、不适。

先发于口腔，以后发于手掌和足跖，也可发于耳廓及臀部。

在颊黏膜、舌、软腭和齿龈上有圆形、围以红晕的小水疱，中央也有脐状凹陷，容易破溃，而形成口腔溃疡，因疼痛严重影响患儿进食。

手、足部和其他部位也为带有红晕的小水疱，发疹后经过7 d左右水疱吸收消退。

白细胞正常，淋巴细胞和单核细胞增高，从粪便和疱液中可以分离出病毒。

1.8黏膜皮肤淋巴结综合征(mucocutaneous lymph node syndrome)

本病又名川崎病(Kawasakidisease)，病因至今不明。

本病的发病率在我国有急骤增加的趋势。

本病多发于儿童，患者可有39～40℃高热，可持续7～10d(>5d)。

本病为多系统受累，皮疹发于皮肤和黏膜。

掌跖、指趾端有红斑，以后形成膜状脱屑，此征有诊断意义。

手、足有水肿。

指、趾甲有横行沟或白甲，皮损为多形性，可分为麻疹样、猩红热样、水痘样、多形红斑样，好发于躯干或四肢，同时伴有非化脓性眼结膜炎、口腔黏膜潮红、充血、口唇发红或有草莓舌，肛门处也可发生红斑、水疱而形成溃疡。

急性颈部淋巴结肿大。

本病特点是可以侵犯心血管系统、呼吸系统和神经系统，为结节性动脉周围炎，尿常规有蛋白，血液粒细胞增加，血小板明显增高，骨髓巨核细胞增生，它们可以引起血栓的形成，因病情严重而导致死亡。

本病另一特点是用抗生素治疗无效。

2.药物不良反应一药疹

药疹的定义是指药物按常规剂量及正确给药途径应用于疾病的预防、诊断和治疗过程中所出现的预期疗效以外或有害的反应。

药疹的发生率很高，据法国一项对20～67岁成人进行的大样本调查发现，有14.7％患者对一种或数种药物有明确的全身药物不良反应。

在内科和外科病房调查住院患者中，致命性药物不良反应发生率分别为0.1％、0.01％。

药物不良反应按时间来分可分为速发反应(用药后即刻发生不良反应)、加速反应(用药后3 d内发生不良反应)和迟发性反应(用药3 d后发生不良反应)。

药物不良反应是全身性、多系统反应，可发生于呼吸系统、心血管系统、消化系统和神经系统等。

皮肤是皮肤一免疫一系统(SIS)，而皮肤及皮肤附属器系统因体表面积大，成为主要的靶部位，发病率高，最早发疹，易于发现，而且种类繁多。

皮疹可以表现为光敏性皮炎、血清病样反应、麻疹样发疹(图1、图2)、猩红热样发疹(图3)、荨麻疹(图4)和血管性水肿(图5)、固定性药疹(图6)、多形红斑样或重症多形红斑样、结节性红斑样、中毒性表皮坏死松解症样、剥脱性皮炎(图7、图8)、湿疹样、扁平苔藓样、玫瑰糠疹样、水疱一大疱样、痤疮样、色素沉着、紫癜样、阿夫他口炎样以及最新提出来的一型为急性泛发性发疹j生脓疱病(AGEP)等。

2.1药物不良反应与发疹性传染病鉴别诊断

2.1.1

2.1.2致敏性药物的确定

患者住院后一般不会用一种药，而是用数种，或10多种药一起治疗。

主治医生经常要求会诊医生指出哪一种药是致敏药物，因为治疗尚需要这些药，不能停；停了对治疗主病有影响，不停致敏药病情会加重。

确定致敏药物至今尚无确切的、可靠的实验室方法，皮肤科医生采用排除法来提出致敏药物的可能性：

2.2客观实验室手段

确定致敏药物方法严格地讲至今尚无确切、可靠的确定致敏药物的方法。

临床试验方法：

①诱发试验。考虑到某一种药致敏性可能性最大，让患者再用一次，出现新皮疹或病情加重即可确诊。这种方法是违反医学道德的，决不能采用。

②皮肤试验，包括划痕试验、斑贴试验和皮内注射试验。前二者可以考虑试用，其结果有参考价值。

但皮内注射试验不可试用，因为违反医学伦理道德，是不允许的。

例如，患者对青霉素过敏，若对患者作青霉素皮内试验会诱发青霉素过敏性休克而致命。

至于实验室试验方法，如血球凝聚抗体滴度测定、嗜碱细胞脱颗粒试验、特异性淋巴细胞转化试验等等，只是在实验阶段，还不能用于临床。

3.药物不良反应的预防与治疗

3.1加强预防工作要问清患者既往药物过敏史，医生开药时尽可能开安全陛好、药物不良反应少的药。

3.2病历记录为防止患者误用药物再致敏，应在病历首页上醒目的地方注明患者对X X药物过敏。

3.3根据患者药物不良反应的轻重予以治疗 

患者病情较轻，外用止痒炉甘石洗剂，0.2％氢化考的松霜即可；

患者病情稍重，痒感稍重，可开抗组胺药，维生素C或钙片治疗；

患者病情严重可口服或静脉滴注糖皮质激素治疗。

令患者尽量多饮水，促进致敏药物从体内排出。

来源：虞瑞尧.发疹性传染病与药疹的诊断、鉴别诊断与治疗[J].传染病信息,2007(01):23-26.

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